お名前
学生ビザ申請に使用するメールアドレス（PCメールのみ）
本籍地の市と都道府県
既婚歴をお答えください 未婚内縁既婚別居
下記の項目で当てはまるものはありますか？ はいいいえ
・別の名前を使用していたことがある ・パスポートに記載されている国籍以外に、国籍・市民権を有している ・今回記入したパスポート以外に、他国のパスポートを保持している ・今までにオーストラリアの教育機関で就学していたことがある
上記に当てはまる項目がある方へ 当てはまる項目がある場合こちらに詳細をご記入ください。
両親、兄弟、姉妹のフルネーム(漢字＆ローマ字)と、それぞれの生年月日(西暦)を全員分ご記入ください
最終学歴を、リストから選択ください。 高等学校卒業短期大学卒業専門学校卒業大学卒業大学院卒業
*現在大学在学中の方の最終学歴は「高校」となりますので下記は高校の情報をお知らせください。
学校、学部学科名
入学年月日
卒業年月日
上記の学校卒業後の進路について、 現在学生の方は、通学している学校名・学部学科・入学日および、卒業日(在学中の方は卒業予定日)を記載ください
学校・学部名 入学日および、卒業日(在学中の方は卒業予定日)*西暦
勤務先の会社名、及び住所
勤務先の上司のフルネーム(漢字＆ローマ字)
勤務先の電話番号
役職
入社日および、退職日 *西暦
*どのような形で時間を使っていたかご記入ください。例「家事手伝い、留学準備など」 札幌商事株式会社 / 札幌 上司名： 札幌 太郎 （Sapporo Taro） 011-800-1234 / 2009/7/7 - 2010/7/7
過去10年の間に海外への渡航歴がある方は、それら渡航歴の詳細が必要です。渡航先の国および、滞在目的、入国日、出国日をセットですべて記載ください。（*明確な出入国日が不明の場合は大体の日付で構いません） 例： カナダ ２０１１年６月１日～１０日 観光
英語力証明 IELTS、OET、TOEFL(IBT or PBT)、PTE Academic、Cambridge CAEを過去2年間に受けている場合、試験結果の証明書をご準備ください。
ここから下は確認事項となります。通常は全て「NO」となりますが念のためご確認ください。もし「YES」の項目があれば、その項目のみ最後の記入スペースでお知らせください。
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・このビザ申請に含まれる全ての申請者は 、オーストラリアに渡航するためのビザを、現在保持していますか？
・これまでにオーストラリアへの入国を拒否されたことがありますか?
・これまでにビザをキャンセルされたことがありますか?
・自身とビザに含まれるご家族を含め、過去5年間に自国以外に続けて3ヶ月以上滞在したことはありますか？
・自身とビザに含まれるご家族を含め、 オーストラリア滞在中に、オーストラリアの病院、または他の健康管理施設に通院・入院などの予定があります か?(例:歯科 医、私立病院、私設療養院、病理検査、救急病棟、介護施設など)
・自身とビザに含まれるご家族を含め、 オーストラリア滞在中に、医療施設にて就 学、トレーニング(例:医師、歯科医、看護婦として働く)をする予定がありますか?
・自身とビザに含まれるご家族を含め、 オーストラリア滞在中に、幼稚園や保育園などでの幼児・児童に接する仕事をする予定がありますか?
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・このビザ申請に含まれる人物はこれまでに、 • 結核を患っている、または患ったことがありますか? • 最近、現在結核を患っている人に接触がありますか? • 胸部レントゲン検査で異常が出たことがありますか?
ーーーーーーーーーーーーーー ・オーストラリア滞在中に、下記の疾患で(オーストラリア政府に)医療費を負担させる予定、または治療や術後の 継続治療を必要としますか? • blood disorder (血液疾患) • cancer (癌) • heart disease(心臓病) • hepatitis B or C and/or liver disease (B 型、C 型肝炎又は、肝臓病) • HIV infection,includingAIDS (エイズを含むHIV感染) • kidney disease, including dialysis (透析を含む腎臓病) • mental illness (精神病) • pregnancy (妊娠) • Respiratory disease that has required hospital admission or oxygen therapy (入院した呼吸器系疾患) • Other? (その他伝えるべき情報がありますか？) ーーーーーーーーーーーーーーー
・自身とビザに含まれるご家族を含め、 オーストラリア滞在中、一般的な生活を送る上で、何らかの補助(サポート)を受けなければならない、健康状態ですか？
・現在何らかの告訴を受け、訴訟を待っていますか?
・国を問わず、犯罪を犯したことがありますか?(現在記録に残っていない経歴含む)
・今までに逮捕状や、国際手配を受けたことはありますか？
・今までに性犯罪や、児童虐待の罪で有罪判決を受けたことはありますか？
・今までに、性犯罪者登録簿に登録されたことはありますか？
・精神病、精神異常または精神薄弱を理由に無罪判決を受けた事はありますか?
・今までに、弁護士がつかない状況にて裁判所に出廷したことはありますか？
・今までに、オーストラリアを含むいずれかの国にて、直接的、間接的に関わらず、国の安全を妨げる活動に参加したことはありますか？
・人権に対する犯罪及び戦争犯罪に関わったことがありますか?
・今までに、犯罪組織に関与している人物、グループまたは組織に関わったことがありますか？
・今までにオーストラリアを含むいずれかの国で、暴力的な活動行為(戦争、暴動、独立運動、テロ、抗議活動を含む)に従事したことはありますか？
・オーストラリア政府や公共機関に対する未払いの負債がありますか?
当てはまる項目がある場合こちらに詳細をご記入ください。
ここから下は承認事項となります。通常は全て「YES」となりますが念のためご確認ください。もし「NO」となる項目が御座いましたらその項目のみ最後の記入スペースでお知らせください。
・今回の申請に含まれる申請者全員の、オーストラリア滞在期間中の生活をカバーする十分な資金があります。
・ビザ取得後であっても、申請した内容に虚偽の内容等が含まれていた場合、ビザがキャンセルされることも理解しています。
・オーストラリア滞在中に、この申請書の冒頭に記載されたオーストラリアの価値観を尊重し、オーストラリアの法律に従います。
・この申請に入力した事柄について、誤りや変更(住所を含む)がある場合、直ちに移民局に連絡する義務があることを理解しています。
・オーストラリア政府の定める、プライバシーについての規約(Form1442i)を読み、理解しています。
・移民局を含めた機関が、オーストラリアの法律のもと、必要な情報(自身の犯罪歴や、人名等を)を確認することを承諾します
・私はオーストラリア入国の際、移民局が必要と判断した場合は、指紋情報や顔画像認証を元に、オーストラリア入国に必要な経歴情報を提供することを理解しています。
・Australian Values 申請者および、今回の申請に含まれた他の申請者は、オーストラリアの法律を順守し滞在することを理解しています。
お疲れ様でした！ 全てご回答いただきましたらお手数ですが今一度確認した上で 下記の送信ボタンを押してください。
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