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ご住所(漢字) ※郵便番号と都道府県、住所1は入力必須
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ご住所(ヨミガナ) ※住所1は入力必須
住所1 住所2
生年月日※入力必須
2011年/平成23年2010年/平成22年2009年/平成21年2008年/平成20年2007年/平成19年2006年/平成18年2005年/平成17年2004年/平成16年2003年/平成15年2002年/平成14年2001年/平成13年2000年/平成12年1999年/平成11年1998年/平成10年1997年/平成9年1996年/平成8年1995年/平成7年1994年/平成6年1993年/平成5年1992年/平成4年1991年/平成3年1990年/平成2年1989年/平成元年1988年/昭和63年1987年/昭和62年1986年/昭和61年1985年/昭和60年1984年/昭和59年1983年/昭和58年1982年/昭和57年1981年/昭和56年1980年/昭和55年1979年/昭和54年1978年/昭和53年1977年/昭和52年1976年/昭和51年1975年/昭和50年1974年/昭和49年1973年/昭和48年1972年/昭和47年1971年/昭和46年1970年/昭和45年1969年/昭和44年1968年/昭和43年1967年/昭和42年1966年/昭和41年1965年/昭和40年1964年/昭和39年1963年/昭和38年1962年/昭和37年1961年/昭和36年1960年/昭和35年1959年/昭和34年1958年/昭和33年1957年/昭和32年1956年/昭和31年1955年/昭和30年1954年/昭和29年1953年/昭和28年1952年/昭和27年1951年/昭和26年1950年/昭和25年1949年/昭和24年1948年/昭和23年1947年/昭和22年1946年/昭和21年1945年/昭和20年1944年/昭和19年1943年/昭和18年1942年/昭和17年1941年/昭和16年1940年/昭和15年1939年/昭和14年1938年/昭和13年1937年/昭和12年1936年/昭和11年1935年/昭和10年1934年/昭和09年1933年/昭和08年1932年/昭和07年1931年/昭和06年1930年/昭和05年1929年/昭和04年1928年/昭和03年1927年/昭和02年1926年/昭和01年1925年/大正14年1924年/大正13年1924年/大正13年1923年/大正12年1922年/大正11年1921年/大正10年1920年/大正09年123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
年齢※入力必須
歳
性別※入力必須
女性男性
自宅電話番号※入力必須
FAX
メールアドレス※入力必須
現在の職業
学生フリーター会社員公務員自営業その他
ビザの種類※入力必須
ワーキングホリデービザ観光ビザ学生ビザETASビザ未定
現在の英語力
初級 Beginner中級 Intermidiate中上級 Upper Intermidiate上級 Advance
緊急連絡先氏名(漢字)※入力必須
緊急連絡先氏名(ローマ字)※入力必須
緊急連絡先続柄※入力必須
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緊急連絡先住所 ※住所1は入力必須
パスポート番号※入力必須
就学予定の学校名
例 > Impact English College
コース名
例 > 一般英語コース
コース期間
2020202120222023202420252026 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日から1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950 週間
空港出迎え※希望有無は入力必須
希望しない希望する 空港名 便名 到着予定日 到着予定時刻 わからない場合は「不明」と記載してください。
ホームステイ手配※入力必須
希望しない希望する
ホームステイ開始予定日
2020202120222023202420252026 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日から
ホームステイ終了予定日
2020202120222023202420252026 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日まで
滞在日数
1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950 週間 日
アレルギーはありますか?
はいいいえ (食べ物、ペットなどアレルギーをお持ちの方は、詳しくご記入ください)
健康上に問題はありますか?
はいいいえ (既往症や、健康上に問題がある方は、詳しくご記入ください)
喫煙しますか?
はいいいえ
喫煙家庭での滞在は大丈夫ですか?
ホームステイ先の家族構成
大人のみの家庭小さい子供のいる家庭10代の子供がいる家庭何でもOK
食べ物の好き嫌いはありますか?
はいいいえ (好き嫌いがある方は、詳しくご記入ください)
動物アレルギーはありますか?
はいいいえ (動物アレルギーがある方は、詳しくご記入ください)
趣味を教えてください
その他ご要望
(その他ご要望があれば記入ください)
規約と同意書※入力必須
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同意します同意しません お申込者が20歳未満の場合、親または保護者から規約と同意書の同意及び、許可が必要です。親または保護者が確認の上、お申込みください。
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