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    【オーストラリア】ワーキングホリデービザ申請フォーム

    各セクションの質問事項にご回答ください。

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    お名前ローマ字 (パスポートと同じ表記) *必須

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    生年月日(西暦) *必須

    結婚歴 *必須

    出身国 *必須

    本籍地 *必須

    居住国 *必須

    パスポート情報

    パスポート番号 *必須

    パスポート発行国 *必須

    国籍 *必須

    発行日 *必須

    失効日 *必須

    入国予定日 *必須

    下記の質問は全て「NO」ですか?
    一つでも当てはまる項目があれば最後に詳細をお知らせください。

    全てNO

    ■扶養義務のある子供がいますか?

    ■他の名前を使ったことがありますか?(結婚前の名前も含む)

    ■上記のパスポート発行国以外の国籍を所持していますか?

    ■今までにワーキングホリデーのビザの発行を受け、オーストラリアへ行ったことがありますか?

    当てはまるものがあった場合

    職業

    ご職業はなんですか?

    最終学歴は何ですか? 下記の学歴一覧から選択

    住所・連絡先 *必須

    現住所

    住所 *必須

    郵便番号 *必須

    実家の住所(現在実家に住んでいない場合のみ)

    住所

    郵便番号

    電話番号

    電話番号(自宅)

    電話番号(携帯)

    健康状態について下記の質問は全て「NO」ですか?
    一つでも当てはまる項目があれば最後に詳細をお知らせください。

    全てNO

    ■過去5年間に自国以外に続けて3ヶ月以上滞在したことはありますか(オーストラリアを除く

    ■オーストラリア滞在中に、オーストラリアの病院、または他の健康管理施設へ訪問、通院・入院などの予定がありますか (例:介護施設など)?

    ■オーストラリア滞在中に、医師、歯科医、看護婦など医療関連施設で常勤している方達と、修学、勤務、訓練を受ける予定がありますか?

    ■オーストラリア滞在中に、幼稚園や保育園などでの幼児・児童に接する仕事をする予定がありますか?

    ■オーストラリア滞在中に、3ヶ月以上、教場の環境にいる予定がありますか(生徒、教師、訓練者の立場で)?

    ■このビザ申請に含まれる人物はこれまでに、 • 結核を患っている、または患ったことがありますか?• 最近、現在結核を患っている人に接触がありますか? • 胸部レントゲン検査で異常が出たことがありますか?

    ■オーストラリア滞在中に、下記の疾患で(オーストラリア政府に)医療費を負担させる予定、または治療や術後の 継続治療を必要としますか?

    • blood disorder (血液疾患)
    • cancer (癌)
    • heart disease(心臓病)
    • hepatitis B or C (B 型、C 型肝炎)
    • liver disease (肝臓病)
    • HIVinfection,includingAIDS (エイズを含むHIV感染)
    • kidney disease, including dialysis (透析を含む腎臓病)
    • mental illness (精神疾患)
    • pregnancy (妊娠)
    • Respiratory disease that has required hospital admission or oxy-
    gen therapy (入院した呼吸器系疾患)
    • Other? (その他伝えるべき情報がありますか?)

    ■自身とビザに含まれるご家族を含め、 オーストラリア滞在中、一般的な生活を送る上で、何らかの補助(サポート)を受けなければならない、健康状態ですか?

    ※オーストラリアのチャイルドケア(幼稚園、託児所を含む)に入所する子どもがいる場合は予防接種の証明書を持参してください。(予防接種:ポリオ、破傷風、麻疹、流行性耳下腺炎、風疹、ジフテリア、百日ぜき、インフルエンザB型、B型肝炎、その他)。また、風疹の予防接種は子どもに携わる女性にも必要です。

    当てはまるものがあった場合

    犯罪関係下記の質問は全て「NO」ですか?
    一つでも当てはまる項目があれば最後に詳細をお知らせください。

    全てNO

    ■現在何らかの告訴を受け、訴訟を待っていますか?

    ■国を問わず、犯罪を犯したことがありますか?(現在記録に残っていない経歴含む)

    ■今までに逮捕状や、国際手配を受けたことはありますか?

    ■今までに性犯罪や、児童虐待の罪で有罪判決を受けたことはありますか?

    ■今までに、性犯罪者登録簿に登録されたことはありますか?

    ■精神病、精神異常または精神薄弱を理由に無罪判決を受けた事はありますか?

    ■今までに、弁護士がつかない状況にて裁判所に出廷したことはありますか?

    ■今までに、オーストラリアを含むいずれかの国にて、直接的、間接的に関わらず、国の安全を妨げる活動に参加したことはありますか?

    ■人権に対する犯罪及び戦争犯罪に関わったことがありますか?

    ■今までに、犯罪組織に関与している人物、グループまたは組織に関わったことがありますか?

    ■今までにオーストラリアを含むいずれかの国で、暴力的な活動行為(戦争、暴動、独立運動、テロ、抗議活動を含む)に従事したことはありますか?

    ■オーストラリアを含むいずれかの国で、軍隊、武力警察、諜報機関(秘密警察を含む)に所属したことはありますか?

    ■今までに、軍隊・公的又は私的な市民軍などで任務についたり武器、 武器・弾薬、 化学兵器などを利用する為の訓練を受けたことはありますか?

    ■今までに、密輸や、人身売買に関わったことはありますか?

    ■オーストラリアを含む、いずれかの国から 国外退去の処分を受けたことがありますか?

    ■オーストラリアを含む、いずれかの国にて不法滞在をしたことはありますか?

    ■オーストラリア政府や公共機関に対する未払いの負債がありますか?

    ■当てはまるものがあった場合こちらにご記入ください

    確認事項|下記の質問は全て「YES」ですか?
    一つでも当てはまらない項目があれば最後に詳細をお知らせください。

    全てYES

    ■このフォームに記載された情報は、正しくかつ最新の情報であることを宣誓します。

    ■申請した内容に虚偽の内容等が含まれていた場合、または、偽りや誤解を招く不明瞭な情報、身元を偽った場合、ビザ申請が拒否され、さらに、申請者の家族までも、ある一定の期間、ビザが取得できなくなる場合もあることを理解しています。

    ■ビザ取得後であっても、申請した内容に虚偽の内容等が含まれていた場合、ビザがキャンセルされることも理解しています。

    ■ビザ申請の際に提供されたビザ情報を読み、内容を理解しています。また、ビザに関する条件は、それらを遵守するために必要なものであることを把握しています。

    ■日本の居住者であり、日本からこのビザ申請を行っています。

    ■オーストラリアでの就労は、1雇用主のもと、6ヶ月間以上は許可されていないことを理解しています。

    ■就学または、トレーニングは、4ヶ月間以上は許可されていないことを理解しています。

    ■オーストラリアでの最初の期間に必要となる滞在資金ならびに、出国時の運賃を含む資金を保持しています。

    ■就労はあくまでオーストラリア滞在中の休暇に付帯するものであり、就労の目的は休暇の諸費用を補うためのものだと理解しています。

    ■ワーキングホリデービザを申請するのは初めてであり、これまでにワーキングホリデービザでオーストラリアへ入国したことはありません。

    ■この申請書の冒頭に記載されたオーストラリアの価値観を尊重し、 オーストラリア滞在中はオーストラリアの法律に従います。

    ■ビザ申請が発給されたあと、状況になにかしらの変更があった際は、オーストラリア政府に通知します。

    ■オーストラリア政府の定める、プライバシーについての規約(Form1442i)を読み、理解しています。

    ■プライバシー規約(Form1442i)に基づき、移民局が個人情報を集収したり使用したり、開示することがある点も理解しています。

    当てはまるものがあった場合こちらにご記入ください

    そのほか質問等ございましたらこちらにお願いします。

    確認をお願いします。

    各項目を今一度確認して描きボタンより送信してください。